기술창업멘토단 멘토링 신청서

1. 신청자 기본정보

구분	내용
신청자명
소속	□ 재학생 □ 졸업생 □ 교직원 □ 일반인 □ 기타( )
학과/부서
학번/사번
연락처
이메일
팀명
팀원 수	총 명
대표자 여부	□ 대표자 □ 팀원

2. 창업아이템 개요

구분	내용
창업아이템명
기술 분야	□ AI·SW □ 바이오헬스 □ 모빌리티 □ 외식·푸드테크 □ 콘텐츠 □ 제조 □ 플랫폼 □ 기타( )
창업단계	□ 아이디어 단계 □ 고객검증 단계 □ 시제품 개발 단계 □ 사업화 준비 단계 □ 창업 후 초기 운영 단계
창업 여부	□ 미창업 □ 창업예정 □ 기창업
사업자등록 여부	□ 없음 □ 있음 / 사업자등록일: 년 월 일
지식재산권 보유 여부	□ 없음 □ 출원 준비 중 □ 출원 완료 □ 등록 완료
시제품 보유 여부	□ 없음 □ 기획 중 □ 제작 중 □ 보유

3. 창업아이템 설명

1) 해결하고자 하는 문제

◦ 고객이 겪고 있는 문제 또는 불편사항을 구체적으로 작성

(해당사항이 있을 경우 자유롭게 기술)

2) 목표고객

◦ 창업아이템을 사용할 주요 고객 또는 수요자를 구체적으로 작성

(해당사항이 있을 경우 자유롭게 기술)

3) 제품·서비스 개요

◦ 제품·서비스의 핵심 기능, 제공방식, 차별성을 중심으로 작성

(해당사항이 있을 경우 자유롭게 기술)

4) 기술적 특징

◦ 적용 기술, 개발 수준, 보유 역량, 기술 차별성 등을 작성

(해당사항이 있을 경우 자유롭게 기술)

4. 현재까지의 추진현황

구분	내용
고객 인터뷰·수요조사 여부	□ 없음 □ 진행 중 □ 완료
시장조사 여부	□ 없음 □ 진행 중 □ 완료
BM 설계 여부	□ 없음 □ 작성 중 □ 작성 완료
시제품·MVP 개발 여부	□ 없음 □ 개발 중 □ 개발 완료
매출 발생 여부	□ 없음 □ 있음 / 금액: 약 원
투자·지원사업 선정 여부	□ 없음 □ 있음 / 사업명:
대회·경진대회 수상 여부	□ 없음 □ 있음 / 대회명:

5. 멘토링 신청내용

구분	내용
희망 멘토링 분야 (중복선택 가능)	□ 기술개발 방향 □ 시제품·MVP 제작 □ AI·SW 개발 □ 특허·지식재산권 □ 비즈니스모델 고도화 □ 시장조사 및 고객검증 □ 투자유치·IR □ 정부지원사업 준비 □ 법률·계약 □ 세무·회계 □ 마케팅·판로개척 □ 창업팀 구성 및 운영 □ 기타( )
멘토링을 받고 싶은 주요 내용
멘토링을 통해 기대하는 결과

6. 희망 멘토링 방식 및 일정

구분	내용
희망 방식	□ 대면 □ 비대면 □ 무관
희망 횟수	□ 1회 □ 2회 □ 3회 이상
희망 일시 1	년 월 일 / 시간:
희망 일시 2	년 월 일 / 시간:
희망 일시 3	년 월 일 / 시간:
희망 멘토 성향	□ 기술전문가 □ 창업경험자 □ 투자·IR 전문가 □ 정부지원사업 전문가 □ 기타( )

7. 희망 멘토가 있을 경우 아래에 기재

- 희망 멘토 :  소속 (                          )   성명 (                         )

8. 개인정보 수집·이용 동의

본인은 기술창업멘토단 멘토링 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

항목	내용
수집항목	성명, 소속, 학과/부서, 연락처, 이메일, 창업아이템 관련 정보
이용목적	멘토링 신청 접수, 멘토 매칭, 일정 조율, 성과관리
보유기간	사업 종료 후 3년 이내
동의 여부	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 경우 멘토링 신청이 제한될 수 있습니다.

9. 신청 확인

본인은 위 내용이 사실과 다름없음을 확인하며, 기술창업멘토단 멘토링을 신청합니다.

년      월      일

신청자:                       (서명)

우송대학교 창업자원종합관리센터 귀중